Reajuste do plano de saúde: como funciona e quais são os tipos

A mensalidade subiu e você quer entender o porquê antes de aceitar o novo valor. Reajuste de plano de saúde não é uma decisão arbitrária da operadora: existem tipos diferentes de aumento, cada um com regras próprias, e saber identificá-los é o primeiro passo para contestar o que estiver errado.

O reajuste do plano de saúde é a correção periódica da mensalidade, e ele acontece por três gatilhos distintos: o reajuste anual, o reajuste por faixa etária e o reajuste por sinistralidade. São três tipos de aumento, como resume o escritório especializado em reajuste. A forma como cada um funciona, e se ele precisa ou não de aprovação da ANS, depende de o seu plano ser individual ou coletivo.

Como funciona o reajuste do plano de saúde na prática

Na prática, o reajuste é o mecanismo que mantém o contrato sustentável ao longo do tempo: os custos da assistência médica sobem todo ano, e a mensalidade acompanha essa variação. Quem contrata paga, na mensalidade, uma fração do risco coletivo, e quando os custos da carteira crescem, essa fração precisa ser recalculada.

O ponto de atenção é que nem todo aumento é permitido do jeito que a operadora apresenta. O reajuste se divide no reajuste anual, que acontece uma vez por ano na data de aniversário do contrato, e em gatilhos extras, como a mudança de faixa etária e o reajuste por sinistralidade, que dependem de condições específicas. Entender qual tipo está sendo aplicado é o que permite saber se aquele percentual tem base técnica ou se é abusivo.

Os 3 tipos de reajuste no plano de saúde

Existem três tipos de reajuste no plano de saúde. Cada um obedece a um gatilho diferente e aparece em momentos distintos do contrato.

• Reajuste anual: correção aplicada uma vez por ano, na data de aniversário do contrato, para acompanhar a variação dos custos médicos.
• Reajuste por faixa etária: aumento aplicado quando o beneficiário muda de faixa de idade, como ao passar dos 59 para os 60 anos.
• Reajuste por sinistralidade: correção aplicada quando a carteira do plano teve um uso acima do previsto, com gastos de assistência superiores ao que foi arrecadado.

O reajuste anual está presente em praticamente todos os planos. Já o reajuste por faixa etária tem uma proteção específica importante: para quem tem mais de 60 anos e está no mesmo plano há mais de 10 anos, esse aumento é vedado por lei, como explica o artigo sobre reajustes. Ou seja, a operadora não pode simplesmente subir o valor só porque o beneficiário completou 60 anos.

O reajuste por faixa etária também tem outra característica que muita gente confunde: ele não acontece todo ano no mês de aniversário do contrato. Ele só incide quando o beneficiário muda de faixa, e o contrato precisa prever essas faixas e os percentuais de cada uma. Vale revisar o contrato para conferir se a faixa aplicada e o percentual batem com o que está escrito.

Diferença do reajuste entre plano individual e coletivo

A grande divisão está entre planos individuais e familiares, de um lado, e planos coletivos, de outro. Nos planos individuais, o reajuste anual depende de aprovação prévia da ANS, que estabelece um teto para o índice. Nos planos coletivos, a lógica é outra: o percentual é definido por negociação entre a operadora e a empresa ou entidade de classe, como explica o guia sobre reajuste anual.

Essa diferença importa porque a maior parte das pessoas está justamente no modelo coletivo. Os planos de saúde coletivos representam hoje mais de 80% do mercado no Brasil, segundo o IDEC. Dentro dos coletivos, ainda existem três segmentos com regras próprias: o empresarial, o MEI e o por adesão.

• Empresarial: negociado entre a operadora e a empresa contratante, que repassa o custo aos funcionários.
• MEI: o microempreendedor individual pode contratar um plano na modalidade empresarial, com reajuste seguindo a mesma dinâmica do coletivo empresarial.
• Por adesão: negociado entre a operadora e uma entidade de classe, como sindicatos e associações, com o beneficiário aderindo por vínculo à entidade.

Se você está em um plano individual, o reajuste tem limite definido pela ANS. Se está em um coletivo, o reajuste é fruto de negociação, o que não significa ausência total de regras: ainda há limites para o que a operadora pode fazer, como você verá no agrupamento de contratos. Para entender melhor a diferença de preços nesses formatos, veja como funciona o plano de saúde individual.

Regra do agrupamento de contratos para planos com menos de 30 vidas

Um dos pontos menos conhecidos, e que muda o jogo para quem está em contrato coletivo pequeno, é a regra do agrupamento de contratos. A RN 565/2022 da ANS obriga a operadora a reunir num mesmo grupo todos os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, para aplicar um percentual único de reajuste a esse grupo, conforme detalha o artigo sobre reajuste por adesão.

Na prática, isso significa que uma empresa pequena, um MEI ou uma entidade com poucos beneficiários não fica refém de um reajuste calculado isoladamente, como se o risco do grupo fosse pequeno e volátil. O pool de risco agrupa esses contratos pequenos, diluindo a variação e impedindo que um único contrato, sozinho, sofra um aumento desproporcional por causa de um sinistro pontual.

É um mecanismo que protege justamente o beneficiário de planos coletivos pequenos, que são os mais vulneráveis a aumentos abruptos. Saber dessa regra é o que permite identificar, por exemplo, se a operadora calculou seu reajuste de forma isolada quando deveria ter agrupado seu contrato com outros semelhantes da mesma carteira.

O que fazer e como contestar reajustes abusivos na Justiça

Se o aumento aplicado parece desproporcional, a primeira providência é pedir à operadora a justificativa técnica do reajuste. No caso do reajuste por sinistralidade, ela precisa demonstrar com números que os gastos da carteira realmente subiram acima do previsto, o que exige transparência sobre o cálculo. Sem essa comprovação técnica, o aumento pode ser questionado.

Também vale verificar se a regra do agrupamento foi respeitada, se o reajuste por faixa etária observou as proteções legais para maiores de 60 anos e se o percentual bate com o previsto no contrato. Identificada alguma inconsistência, o caminho é reclamar junto à ANS e, se necessário, buscar os tribunais, que já têm entendimento consolidado sobre reajustes abusivos em planos coletivos.

Há decisões judiciais favoráveis ao beneficiário quando a operadora não comprova a base técnica do reajuste. Para entender melhor quais são seus direitos diante de um aumento abusivo, vale consultar o guia sobre reajustes abusivos.

A escolha do plano também influencia diretamente o quanto o reajuste pesa no seu bolso ao longo dos anos. Um contrato com regras claras de reajuste por faixa etária tende a dar mais previsibilidade, e vale a pena considerar isso antes de trocar de plano. Na hora de comparar opções, um bom ponto de partida é entender o que o mercado oferece em planos de saúde.

Perguntas frequentes sobre reajuste do plano de saúde

O reajuste por faixa etária acontece todo ano? Não. Ele só incide quando o beneficiário muda de faixa etária prevista no contrato, e não anualmente na data de aniversário do contrato.

Plano coletivo não tem nenhuma regra de reajuste? Tem, sim. Embora o percentual seja negociado, a operadora precisa respeitar a regra do agrupamento de contratos com menos de 30 vidas e demonstrar a base técnica do aumento, sob pena de o reajuste ser considerado abusivo.

Posso contestar um reajuste que considero abusivo? Pode. O caminho é pedir a justificativa técnica à operadora e, identificada alguma irregularidade, reclamar à ANS ou buscar a Justiça, que tem acolhido pedidos quando falta comprovação do cálculo.