Carência para urgência e emergência no plano de saúde

Você acabou de contratar um plano de saúde e descobre que vai precisar de um atendimento de urgência. A primeira dúvida que vem à cabeça é inevitável: será que já posso usar o plano, ou ainda estou dentro de algum período de carência? A resposta curta é que existe, sim, um prazo mínimo de carência, mas ele é muito menor do que a maioria das pessoas imagina.

A carência para atendimentos de urgência e emergência é de no máximo 24 horas a partir da contratação do plano. Passado esse prazo, o plano é obrigado a cobrir o atendimento, e qualquer cláusula que tente estender essa carência é considerada abusiva. A regra vem da Lei nº 9.656/98, que fixa esse limite de 24 horas para situações que não podem esperar.

Existe carência para urgência e emergência? Entenda a regra das 24 horas

Sim, existe carência, mas ela é a mais curta de todas as que um plano de saúde pode prever. Enquanto a carência para consultas, exames e internações eletivas pode chegar a meses, no caso de urgência e emergência o prazo máximo permitido por lei é de 24 horas.

Isso significa que, se você contratar o plano hoje, a partir de amanhã já pode buscar atendimento de urgência ou emergência dentro da rede credenciada. A operadora não pode exigir que você espere 30, 60 ou 180 dias para essas situações. A própria Súmula 597 do STJ estabelece como abusiva a cláusula contratual que prevê carência para urgência e emergência depois de decorridas as 24 horas da contratação.

Na prática, muita gente confunde essa regra com a ideia de que não existe carência nenhuma. Existe, sim, mas ela é tão curta que, no dia a dia, quase nunca se torna um obstáculo real. O problema aparece quando a operadora tenta esticar esse prazo ou aplicar carências de outros procedimentos a uma situação de emergência.

Qual a diferença entre urgência e emergência segundo a Lei 9.656/98?

A lei trata urgência e emergência como situações que não podem aguardar agendamento. A emergência é o caso mais grave, quando há risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente. A urgência envolve situações que, se não forem atendidas logo, podem se agravar, ainda que não haja risco imediato de vida.

Essa distinção importa porque ambas caem na mesma regra de carência de 24 horas. Você não precisa provar que se tratava exatamente de uma emergência para ter direito ao atendimento a partir do segundo dia de contrato, já que a lei protege as duas categorias com o mesmo prazo.

A regra das 12 horas de atendimento: quando se aplica e o que diz o STJ

Aqui está um dos pontos que mais gera confusão. Algumas operadoras tentam limitar a cobertura de emergência durante a carência a um atendimento ambulatorial de apenas 12 horas, argumentando que a internação só passaria a valer depois do cumprimento da carência hospitalar, que costuma ser maior.

Essa prática, porém, esbarra na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Quando a situação envolve risco de vida e o plano contratado tem cobertura hospitalar, a internação não pode ser interrompida pelo simples fato de a carência ainda não ter terminado. A Súmula 597 do STJ reforça que a carência para urgência e emergência se esgota nas 24 horas, e qualquer tentativa de limitar o atendimento a um período curto, deixando o paciente desamparado no meio do tratamento, é considerada abusiva.

Na prática, se você deu entrada no pronto-socorro em situação de emergência e o médico entendeu que a internação é necessária para salvar sua vida ou evitar dano grave, o plano não pode te dar alta precoce ou transferir para o SUS sob a justificativa de carência. O atendimento tem que ser integral enquanto houver risco.

Doença preexistente (DLP) e internações: como fica a urgência durante a carência?

Outro equívoco comum é achar que a urgência e a emergência relacionadas a uma doença preexistente ficam proibidas durante a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses. Isso não é verdade para o atendimento de emergência.

Mesmo quando o contrato prevê carência de 24 meses para a doença ou lesão preexistente, a carência para urgência e emergência continua limitada a 24 horas. Ou seja, se uma pessoa que declarou uma condição preexistente tiver uma crise grave, um agravamento súbito ou qualquer situação de urgência ligada a essa condição, o plano tem que atender a partir das 24 horas, conforme detalhado em materiais sobre carência para urgência.

O que a carência longa adia é o tratamento eletivo, programado, daquela condição preexistente. A urgência, justamente por não poder esperar, fica protegida pela regra das 24 horas. É uma diferença sutil, mas que muda completamente a situação de quem tem uma doença crônica e teme ficar descoberto nos primeiros meses de plano.

O que fazer se o plano de saúde negar atendimento de emergência por carência

Se a operadora negar o atendimento alegando carência em uma situação de urgência ou emergência depois das 24 horas, você tem caminhos claros para reagir.

1. Exija a negativa por escrito, com a justificativa detalhada da operadora, e guarde esse documento.
2. Registre a reclamação na ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, que fiscaliza as operadoras.
3. Se a situação for grave e o tempo for decisivo, procure um advogado para pedir uma liminar de internação imediata na Justiça.
4. Documente tudo: laudos médicos, guias, protocolos de atendimento e a recusa da operadora.

O Judiciário tem sido firme em reconhecer a abusividade da negativa. Em caso de negativa indevida de internação por carência, o consumidor deve, entre outras medidas, exigir justificativa por escrito e acionar a ANS, além de recorrer ao Judiciário para obter a liminar que garanta a internação imediata.

Como a proteção às urgências e emergências é uma das garantias mais sólidas da legislação de saúde suplementar, a negativa raramente se sustenta. O importante é não desistir do atendimento e registrar cada etapa do processo.

Se você ainda tem dúvidas sobre como funcionam os prazos de carência para os demais procedimentos, vale consultar o guia completo de prazos de carência e, antes de fechar contrato, conferir com atenção quais são as opções de planos de saúde disponíveis para o seu perfil.