Operadora pode recusar cliente que declarou doença preexistente?

Você preencheu a Declaração de Saúde com toda a honestidade, informou uma doença de Crohn ou outra condição prévia, aceitou a Cobertura Parcial Temporária e, mesmo assim, a proposta foi recusada porque a operadora julgou que havia “excesso de problemas de saúde”. Isso não só pode, como costuma gerar frustração e uma sensação de injustiça. Mas a questão central é outra: será que a operadora pode mesmo fazer isso?

Não. A operadora de plano de saúde não pode recusar a contratação de um cliente que declarou uma doença preexistente. A prática de recusar beneficiários por causa de condições de saúde é chamada de seleção de risco e é expressamente proibida pela ANS. O máximo que a operadora pode fazer é aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que suspende por um período a cobertura de procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença específica, em vez de negar o contrato.

A operadora pode recusar a contratação de quem declarou doença preexistente?

A resposta direta é não. A ANS proíbe expressamente a seleção de risco e a recusa de cliente com doença preexistente. O que a legislação e a regulação permitem é apenas a aplicação da Cobertura Parcial Temporária por até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, conforme a Súmula Normativa 27 da ANS.

Isso significa que, se você declarou uma doença de Crohn, por exemplo, a operadora não pode rejeitar sua proposta alegando que o caso é caro ou grave demais. Ela pode oferecer a CPT, mas não pode simplesmente fechar a porta. A recusa com base na condição de saúde é uma violação das regras do setor.

O que é seleção de risco e o que dizem a ANS, CDC e Lei 9.656/98

Seleção de risco é o nome técnico para a prática de a operadora escolher só os clientes que provavelmente vão dar pouco custo, descartando quem já tem alguma condição de saúde. É exatamente o oposto do que um plano de saúde deveria fazer, e é por isso que a regulação atua para impedir.

A Lei 9.656/98, no artigo 14, estabelece que ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência. Já o Código de Defesa do Consumidor, no artigo 39, inciso IX, proíbe o fornecedor de recusar a prestação de serviços a quem esteja disposto a adquiri-los mediante pronto pagamento.

Esse conjunto de normas deixa claro que o plano de saúde não é uma empresa com liberdade comercial plena para escolher cliente, como um banco nega crédito. Ele é um serviço de assistência à saúde com obrigações legais de aceitar quem paga e cumpre os requisitos. A Resolução Normativa 557/2022 da ANS ainda veda exigências além das necessárias para a adesão aos planos coletivos por adesão ou empresariais.

Como funcionam a Declaração de Saúde e a Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Quando você contrata um plano, a operadora pode pedir a Declaração de Saúde, um formulário em que você informa condições prévias, cirurgias e tratamentos. A omissão de informação nesse formulário pode gerar problemas futuros, inclusive a perda de coberturas ou o cancelamento do contrato por fraude. Declarar com honestidade é o caminho correto e, mais que isso, é o que protege você.

Ao declarar uma doença preexistente, a operadora tem o direito de aplicar a Cobertura Parcial Temporária. Ela funciona assim: por até 24 meses, os procedimentos de alta complexidade relacionados exclusivamente àquela condição declarada não têm cobertura. Depois desse período, a cobertura passa a ser integral. A CPT não é uma punição, é o instrumento que a regulação criou justamente para substituir a recusa.

O ponto que muitos consumidores não entendem é que aceitar a CPT não é uma escolha da operadora, no sentido de poder simplesmente recusar o contrato. Se a condição é grave demais, a alternativa da operadora é aplicar a CPT, não negar a adesão. Esse é o limite legal: a operadora aceita o cliente, com a CPT, e ponto. Para entender melhor as questões legais que envolvem doenças preexistentes, vale conhecer as regras por completo.

O que fazer e quais provas reunir se a sua proposta de plano de saúde for recusada

Se a operadora recusou a sua proposta mesmo depois de você declarar a doença e aceitar a CPT, você não está desamparado. Os passos a seguir são práticos e, quanto mais cedo você agir, melhor.

1. Peça a recusa por escrito: solicite que a operadora formalize o motivo da negativa em documento, não apenas por telefone. Isso é prova essencial.
2. Guarde a Declaração de Saúde preenchida: tenha em mãos o que você informou, para demonstrar que agiu de boa fé.
3. Registre a negativa na ANS: abra uma reclamação no canal da agência, que pode notificar a operadora e aplicar sanções.
4. Considere a via judicial: a recusa por doença preexistente costuma ser revertida em juízo, com pedido de danos morais em muitos casos.

Uma decisão da Terceira Turma do STJ reforça que a negativação em cadastros de inadimplentes não justifica a recusa de contratação, o que mostra o entendimento de que o plano de saúde não pode selecionar cliente com base em critérios que fogem da sua finalidade, segundo jurisprudência do STJ.

Para quem atua vendendo planos, entender esse cenário muda a forma de orientar clientes: em vez de aceitar a recusa como definitiva, o corretor que conhece as regras da ANS consegue apontar o caminho da CPT, da reclamação e da reversão, o que fideliza muito mais do que simplesmente abandonar a venda na primeira negativa.

FAQ: plano de saúde recusa cliente

A operadora pode negar contrato por causa de doença de Crohn?

Não. Declarar doença de Crohn não autoriza a operadora a recusar a contratação. Ela pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária por até 24 meses, mas tem o dever de aceitar o cliente.

Aceitar a CPT é opcional para a operadora?

Não. A CPT é o instrumento que a regulação prevê para lidar com doenças preexistentes. Se a condição de saúde é grave, a alternativa é aplicar a CPT, não negar o contrato.

O plano de saúde pode escolher cliente como um banco nega crédito?

Não. Diferente de um banco, o plano de saúde presta assistência à saúde e está sujeito a regras que proíbem a seleção de risco. A recusa por condição de saúde é vedada pelo CDC e pela regulação da ANS.

O que fazer se a proposta for recusada por doença preexistente?

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Peça a recusa por escrito, guarde a Declaração de Saúde, registre a negativa na ANS e, se necessário, busque a via judicial. A recusa costuma ser revertida em juízo.